近視雷射預約諮詢服務 - 龍潭大學眼科診所
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填表說明:
1.此表單僅適用在預約
《近視雷射》/《老花近視雷射》
諮詢檢查之服務!
2.其他眼科門診項目,請改用電話洽詢各服務院所!
近視雷射 - 預約檢查表
姓名:
性別:
女
男
年齡:
--請選擇--
未滿 18 歲
18 ~ 20 歲
21 ~ 25 歲
26 ~ 30 歲
31 ~ 35 歲
36 ~ 40 歲
41 ~ 45 歲
46 ~ 50 歲
51 ~ 99 歲
( 需由家長或監護人陪同 )
聯絡電話:
( 室內電話請加區域碼 )
方便聯絡您的時段:
( 可複選 )
任何時段
上午
下午
晚上
希望術檢的診所:
《龍潭》桃園市 - 龍潭區北龍路 253 號
希望術檢的時間:
2024
2025
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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17
18
19
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27
28
29
30
31
日 時間:
08:30
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
* 若有其它需求,請於下方「補充說明」欄填寫!
其它您方便的星期:( 可複選 )
週一
週二
週三
週四
週五
週六
其它您方便的時段:( 可複選 )
任何時段
09 ~ 12 點
14 ~ 17 點
18 ~ 21 點
*我們將根據您的需求,為您安排正確的術檢時間,並以電話通知您!
其他
電子郵件:
補充說明: