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Top 2: 雷射近視體驗談
玩水再也不用擔心看不清世界了。
楊于昕
(學生)
做完近視雷射後，大約睡個覺起來，什麼感覺都沒有了，而且也看得見，
劉亦綾
填表說明:
1.此表單僅適可使用在預約
《近視雷射諮詢檢查》
之服務!
2.其他眼科門診項目，請改用電話洽詢各服務院所!
近視雷射 - 預約檢查表
姓名:
性別:
女
男
年齡:
--請選擇--
未滿 18 歲
18 ~ 20 歲
21 ~ 25 歲
26 ~ 30 歲
31 ~ 35 歲
36 ~ 40 歲
41 ~ 45 歲
46 ~ 50 歲
51 ~ 99 歲
( 需由家長或監護人陪同 )
聯絡電話:
( 室內電話請加區域碼 )
方便聯絡您的時段:
( 可複選 )
任何時段
上午
下午
晚上
希望術檢的診所:
＝＝請 選 擇＝＝
《站前大學眼科》台北市 - 中正區忠孝西路一段 72 號 2 樓
《忠孝大學眼科》台北市 - 大安區忠孝東路四段 76 號 2 樓
《新南大學眼科》台北市 - 大安區新生南路三段 54 之 3 號
《內湖大學眼科》台北市 - 內湖區成功路四段 139 號 1 樓
《三重大學眼科》新北市 - 三重區重新路三段 30 號
《三峽大學眼科》新北市 - 三峽區復興路 7 號
《新莊大學眼科》新北市 - 新莊區新泰路 242 號
《板橋大學眼科》新北市 - 板橋區忠孝路 35 號 1 樓
《永和大學眼科》新北市 - 永和區永和路二段 235 號
《桃園大學眼科》桃園市 - 復興路 161 號
《中壢大學眼科》桃園縣 - 中壢市中山路 212 號
《新竹大學眼科》新竹市 - 文化街 2 號
《台中大學眼科》台中市 - 大墩路 556 號(大墩家樂福正對面)
《台南大學眼科》台南市 - 民生路二段 56 號
《鳳山大學眼科》高雄市 - 鳳山區維新路 130 號
希望術檢的時間:
2012
2013
年
1
2
3
4
5
6
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12
月
1
2
3
4
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31
日 時間:
08:30
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
* 若有其它需求，請於下方「補充說明」欄填寫!
其它您方便的星期:( 可複選 )
週一
週二
週三
週四
週五
週六
其它您方便的時段:( 可複選 )
任何時段
09 ~ 12 點
14 ~ 17 點
18 ~ 21 點
*我們將根據您的需求，為您安排正確的術檢時間，並以電話通知您!
您從那兒得知大學:
( 可複選 )
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